En 1991, Michel A. Corke disfrutaba de las vacaciones de verano de su puesto como profesor de música en una escuela secundaria de Chicago cuando comenzó a desarrollar problemas para dormir. Recientemente había cumplido 40 años y parecía gozar de buena salud, pero pronto se hizo evidente que padecía algo más que el insomnio común y corriente. No solo le estaba tomando más tiempo dormirse de lo normal. Tampoco sufría el problema común de despertarse con frecuencia durante el transcurso de la noche. No estaba durmiendo en absoluto .
A los pocos meses, la falta de sueño de Corke estaba provocando un evidente deterioro físico y mental. Desarrolló problemas con el equilibrio y tenía problemas para caminar. Comenzó a mostrar signos de demencia y hubo momentos en los que parecía perder el contacto con la realidad. A veces, estos episodios involucraban alucinaciones.
Después de Navidad, fue ingresado en el hospital. En ese momento, Corke no pudo comunicarse. Se había vuelto completamente dependiente de su familia para que lo ayudara a realizar incluso las tareas más simples, como ducharse y vestirse. Su declive había sido rápido y generalizado.
Al principio, los médicos no pudieron darse cuenta de que Corke estaba mal. Le diagnosticaron esclerosis múltiple , a pesar de que en realidad no tenía el perfil de síntomas de alguien con la enfermedad.
Pero los médicos pronto reconocieron que había algo muy inusual en el “sueño” de Corke. Aunque Corke a menudo cerraba los ojos y parecía estar dormido, las mediciones de su actividad cerebral encontraron que su cerebro nunca se durmió. Esto ayudó a los médicos a darse cuenta de que padecía una enfermedad que solo se había reconocido en la década anterior, llamada insomnio familiar fatal (ahora a menudo llamado insomnio fatal porque no todos los casos parecen ser hereditarios).
En la enfermedad, el sueño se interrumpe progresivamente hasta que los pacientes muestran poco o nada de sueño. Eventualmente, la muerte es inevitable.
El caso de Michel Corke no fue una excepción. Cuando fue admitido en el hospital, habían pasado unos 130 días sin dormir lo suficiente. Cuando murió, esencialmente había estado despierto durante 6 meses.
¿Cuáles son los síntomas del insomnio fatal?
El insomnio fatal es una enfermedad rara que generalmente se desarrolla en la mediana edad o más tarde (la edad promedio de aparición es de 51 años), y comienza con quejas de dificultad para dormir o fatiga excesiva durante el día. Al principio, debido a esta somnolencia diurna extrema, se podría suponer que el paciente padece una afección que le provoca demasiado sueño.
A veces hay otros signos anormales desde el principio, como visión doble, impotencia, hipertensión y aumento de la transpiración, lagrimeo (es decir, producción de lágrimas) y/o salivación.
A medida que la enfermedad avanza, los pacientes pierden la capacidad de dormir por completo. Aparece una variedad de problemas de movimiento, incluyendo dificultades con el equilibrio y la coordinación y anomalías en la marcha. Los pacientes a veces también se vuelven delirantes y muestran un comportamiento inusual que se asemeja a la representación de un sueño, lo que implica realizar movimientos inconscientes relacionados con lo que sucede en un sueño.
Más adelante en la enfermedad, después de que un paciente ha sido privado del sueño durante algún tiempo, comienza a pasar más y más tiempo en un estupor del que es difícil despertarlo. Puede experimentar movimientos repentinos y espasmódicos, pero los movimientos voluntarios como pararse y caminar a menudo se vuelven difíciles o imposibles. Puede perder la capacidad de hablar, tener problemas para tragar y caer en un estado vegetativo.
La muerte puede ocurrir en cualquier momento a lo largo de estas fases de la enfermedad, pero si el paciente sobrevive lo suficiente, a menudo caerá en coma, lo que conducirá a la muerte. La duración de la enfermedad varía de 8 a 72 meses, con un curso promedio de la enfermedad de poco más de 18 meses.
¿Qué sucede en el cerebro en el insomnio fatal?
Actividad cerebral durante el “sueño”
Una forma de verificar los trastornos del sueño que ocurren en el insomnio fatal es medir la actividad del sueño durante el transcurso de una noche utilizando una técnica conocida como polisomnografía. La polisomnografía mide la actividad eléctrica en el cerebro (usando un electroencefalograma o EEG ) junto con una serie de otros cambios fisiológicos que ocurren durante el sueño, como el movimiento de los ojos, la actividad muscular y la actividad eléctrica del corazón.
La polisomnografía se usa a menudo para verificar un caso de insomnio fatal porque puede parecer que los pacientes pasan períodos de la noche durmiendo, ya que tienen los ojos cerrados y no se mueven. La polisomnografía revela, sin embargo, que su actividad cerebral no se parece a un patrón de sueño normal.
En una persona sana, durante el sueño, el cerebro pasa de un sueño relativamente ligero a un período de sueño profundo a un período de sueño de movimientos oculares rápidos (REM). Un ciclo completo dura entre 90 y 120 minutos y se repite de 4 a 6 veces por noche. Estas diferentes etapas del sueño tienen una actividad eléctrica característica que se puede medir con un EEG.
Los pacientes con insomnio fatal, por supuesto, mostrarán un tiempo total de sueño drásticamente reducido. Pero incluso en los momentos en que parece que están dormidos, el EEG aún no muestra estas características de un sueño saludable. En cambio, su actividad cerebral generalmente indica vigilia durante la mayor parte de la noche, con períodos muy breves de sueño ligero (es decir, etapa 1 o etapa 2 del sueño) y episodios repentinos ocasionales de sueño REM que solo duran segundos o minutos. El sueño profundo desaparece en su mayoría y, a medida que la enfermedad progresa , también pueden desaparecer todos los rastros del sueño REM .
Los tálamos son las estructuras naranjas de forma ovalada de la imagen. Son el sitio de la neurodegeneración más significativa en el insomnio fatal.
neurodegeneración
El insomnio fatal se asocia con una neurodegeneración grave del tálamo , que se cree que es una estructura de importancia crítica en la regulación del sueño. Se cree que el tálamo desempeña un papel especialmente importante en la generación de un tipo de sueño profundo conocido como sueño de ondas lentas. A lo largo de la enfermedad, se pierden hasta el 80% de las neuronas en ciertos núcleos del tálamo.
El núcleo olivar inferior , una estructura del tronco encefálico que está densamente interconectada con el cerebelo , también sufre una importante neurodegeneración en la enfermedad, perdiendo más del 50% de sus neuronas . El papel de los núcleos olivares inferiores en los síntomas del insomnio fatal aún no está claro. Puede estar involucrado en la generación de síntomas relacionados con el movimiento, como temblores y contracciones musculares espasmódicas, pero alguna evidencia sugiere que los núcleos olivares y el cerebelo también están involucrados en el sueño .
La enfermedad también se asocia a veces con la formación de grandes compartimentos anormales, o vacuolas, dentro de las neuronas. Estos “agujeros” en el cerebro pueden darle al cerebro una apariencia de esponja. En el insomnio fatal, esto ocurre principalmente en la corteza cerebral .
Acumulación de proteína priónica
El insomnio fatal se considera una enfermedad priónica y, por lo tanto, también implica la acumulación de formas anormalmente plegadas de proteína priónica en el cerebro. Estas proteínas mal plegadas tienden a acumularse en grupos que son resistentes a ser descompuestas por las enzimas cerebrales. Las implicaciones de la formación de estos grupos de proteínas en el cerebro no están claras, aunque a menudo están relacionadas con cambios patológicos en el cerebro. (Para obtener una breve introducción a las enfermedades priónicas, lea este artículo ).
Las proteínas priónicas también son capaces de pasar su estado mal plegado a otras proteínas saludables. Por lo tanto, pueden propagarse dentro del cerebro de un paciente infectado, aumentando gradualmente la cantidad de proteínas priónicas mal plegadas. Curiosamente, su calidad “infecciosa” también permite que los priones causen enfermedades si se transmiten de un huésped a otro. Si bien no se cree que el insomnio fatal se propague entre las personas de esta manera, la enfermedad se ha transmitido a ratones al inyectarles un trozo licuado de tejido cerebral de un paciente humano que padecía la enfermedad.
En el insomnio fatal, sin embargo, hay relativamente pocos grupos de proteínas priónicas en el cerebro en comparación con otras enfermedades priónicas. Y, mientras que los depósitos en algunas áreas del cerebro aumentan en número a medida que avanza la enfermedad, esto no es cierto para las áreas que experimentan la mayor neurodegeneración, como el tálamo. Por lo tanto, aún no está claro qué causa exactamente la neurodegeneración que produce los síntomas del insomnio fatal.
¿Qué causa el insomnio fatal?
La mayoría de los casos de insomnio fatal identificados hasta la fecha se consideran enfermedades genéticas, atribuibles a una mutación genética en el gen PRNP, o proteína PRionN, un gen que también está implicado en otras enfermedades priónicas. La mutación es una mutación autosómica dominante, lo que significa que si alguien con la mutación tiene un hijo, el hijo tiene un 50 % de probabilidades de terminar con la misma mutación. Cuando el insomnio fatal se hereda, generalmente se lo denomina insomnio familiar fatal .
Hasta la fecha, se sabe que poco más de 200 personas en todo el mundo portan la mutación asociada con el insomnio familiar fatal. Debido a la distribución global de la enfermedad, algunos investigadores han sugerido que es causada por una mutación recurrente que ha ocurrido de forma independiente en varias familias.
En 1999 aparecieron los primeros casos de lo que parece ser un insomnio fatal no hereditario. El insomnio fatal no hereditario se conoce comúnmente como insomnio fatal esporádico y, hasta la fecha , se han identificado 32 casos . Estos pacientes muestran la mayoría de los mismos síntomas y patología que los pacientes con insomnio familiar fatal, pero no tienen antecedentes familiares de la enfermedad y no tienen la mutación del gen PRNP que se observa en los pacientes con insomnio familiar fatal.
¿Cuál es el tratamiento para el insomnio fatal?
Estamos severamente limitados en nuestra capacidad para tratar pacientes con insomnio fatal. Incluso los sedantes más fuertes (p. ej., barbitúricos, benzodiazepinas) no hacen que los pacientes con este trastorno se duerman. Por lo tanto, el tratamiento se enfoca en aliviar los síntomas del trastorno tanto como sea posible (lo que en sí mismo es un desafío).
Referencias (además del texto vinculado arriba):
Cracco L, Appleby BS, Gambetti P. Insomnio familiar fatal e insomnio fatal esporádico. Handb Clin Neurol. 2018;153:271-299. doi: 10.1016/B978-0-444-63945-5.00015-5.
Montagna P. Insomnio familiar fatal y el papel del tálamo en la regulación del sueño. Handb Clin Neurol. 2011;99:981-96. doi: 10.1016/B978-0-444-52007-4.00018-7.
Montagna P, Gambetti P, Cortelli P, Lugaresi E. Insomnio fatal familiar y esporádico. Lancet Neurol. 2003 marzo; 2 (3): 167-76. (en
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