El término efecto placebo describe una mejora en la condición de un paciente después de recibir un placebo , una sustancia inerte (por ejemplo, una pastilla de azúcar) que el paciente espera que pueda tener algún beneficio para él. El efecto placebo ha sido reconocido durante mucho tiempo como un aspecto inevitable del tratamiento médico. Antes de la década de 1950, los médicos a menudo se aprovechaban de este conocimiento dando a los pacientes tratamientos como pastillas de pan o inyecciones de agua con el entendimiento de que los pacientes tenían una tendencia a sentirse mejor cuando se les daba algo.–incluso si estaba inactivo–que cuando no se les dio nada en absoluto. En los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, se reconoció que el efecto placebo es más que una simple curiosidad médica: es una influencia extremadamente poderosa en la psicología y fisiología del paciente. Con esta comprensión llegó la determinación de que una condición en la que los participantes reciben un placebo es un componente necesario de un experimento diseñado para evaluar la eficacia de un fármaco; porque, si el solo hecho de recibir tratamiento hace que los pacientes se sientan mejor, entonces esa mejoría debe restarse de la fuerza general de la acción de un fármaco para determinar la verdadera eficacia de la sustancia. Esta conciencia condujo a que el uso de condiciones de placebo en los ensayos clínicos de fármacos sea un lugar común,
Si bien muchos de nosotros somos conscientes del uso de placebos para probar la eficacia de los medicamentos, es menos probable que nos demos cuenta de que una fracción del beneficio de cualquier medicamento que tomamos probablemente se deba al efecto placebo. Debido a que esperamos que los medicamentos que tomamos nos ayuden a sentirnos mejor, generalmente lo hacen hasta cierto punto; esta influencia se suma a la eficacia de la acción mecánica del fármaco para producir su efecto global. La magnitud de la contribución del efecto placebo puede oscilar entre menor y mayor parte del efecto del fármaco, según el medicamento en cuestión. Así, el efecto placebo en medicina es algo que nos influye a muchos de nosotros a diario, ya todos en algún momento u otro.
La potencia del efecto placebo
La magnitud del efecto placebo a menudo se subestima. Aunque los placebos no tienen ingredientes activos, se ha demostrado que influyen tanto en la psicología como en la fisiología y, en algunos casos , se ha descubierto que los efectos de un placebo son más fuertes que los efectos del medicamento que se compara con él. Los placebos pueden mejorar la calidad de vida, mitigar la carga de una discapacidad y, sorprendentemente, incluso se han asociado con una disminución de la mortalidad. Por ejemplo, en estudios de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, aquellos que se adhirieron a tomar placebos regularmente tenían un 50 % menos de probabilidades de morirque los que estaban en el grupo de placebo pero no se adhirieron a tomar su “medicamento”. Aquellos que tomaron fielmente los placebos también tenían menos probabilidades de experimentar eventos cardiovasculares como derrames cerebrales o ataques al corazón.
Los efectos de los placebos en varios sistemas fisiológicos ahora están bien documentados. Se ha descubierto que los placebos influyen en la actividad del sistema nervioso autónomo , como la frecuencia cardíaca, la actividad gastrointestinal y la respiración. Los placebos pueden provocar cambios en los niveles hormonales en varios sistemas funcionales; Los efectos van desde la reducción de los niveles de la hormona del estrés basados únicamente en las expectativas hasta la disminución de los niveles de hormonas estimulantes del apetito al convencer a los participantes de que acababan de comer un alimento muy rico en calorías (aunque no lo hubieran hecho). Los investigadores incluso han descubierto que los placebos pueden afectar la actividad del sistema inmunológico. En un estudio, los investigadores provocaron inmunosupresión como respuesta inducida por placebo, y en otro estudio se encontró que ver anuncios del medicamento antihistamínico Claritin hizo que el medicamento fuera más efectivo que en los participantes que no recibieron ningún mensaje a favor del medicamento.
A pesar de todos los experimentos que han documentado efectos placebo, todavía queda mucho por aprender acerca de qué sistemas neurobiológicos son necesarios para crear el efecto placebo. Puede ser que la neurobiología del efecto placebo sea diferente según el tipo de estímulo o las expectativas involucradas. En otras palabras, no está claro si hay un grupo de regiones y/o vías cerebrales que se activan cada vez que ocurre el efecto placebo, independientemente de las circunstancias, o si hay diferentes regiones activadas según el contexto del placebo. administración. Investigaciones recientes han utilizado neuroimágenes para intentar desentrañar el mecanismo que subyace al efecto placebo y, aunque el efecto es complejo y todavía poco conocido,
Neuroimagen del efecto placebo
Gran parte de la evidencia experimental sobre el efecto placebo proviene de estudios sobre el impacto de los placebos en el dolor. Esto se debe en parte al reconocimiento temprano de que la experiencia del dolor es susceptible de manipulación mediante el uso de placebos. El dolor también es útil para estudiar porque es un problema ubicuo que tiene relevancia para la práctica clínica; además, tenemos un conocimiento bastante bueno de los componentes del sistema nervioso que intervienen en las sensaciones de dolor.
Hay varias regiones del cerebro que reciben inervación directa de vías que transportan información nociceptiva (es decir, relacionada con el dolor) del cuerpo al cerebro. Estos incluyen: el tálamo , a través del cual deben pasar las señales de dolor a medida que viajan a la corteza ; la corteza somatosensorial, que es el área cortical donde se procesan inicialmente las señales sensoriales del cuerpo; la ínsula , que se cree que está involucrada en la mediación de la intensidad y la respuesta emocional al dolor; y la corteza cingulada anterior , que también se cree que está involucrada en las respuestas emocionales al dolor. Se ha encontrado que el tratamiento con un placebo disminuye la actividad en todas las áreas anteriores, yvarios estudios han encontrado que las respuestas de placebo más grandes se asociaron con una mayor reducción de la actividad en estas regiones.
Además de afectar estos “centros” del dolor en el cerebro, también se ha descubierto que los placebos activan vías que viajan desde el tronco encefálico hasta la médula espinal para inhibir las respuestas al dolor. La más conocida de estas vías va desde un área en el mesencéfalo llamada gris periacueductal , hasta la médula espinal. La activación de la sustancia gris periacueductal puede ser iniciada por una variedad de áreas corticales y conduce a aumentos en los niveles de analgésicos naturales conocidos como opioides endógenos., que actúan para suprimir el dolor. Los opiáceos endógenos son parte de un mecanismo de adaptación que nos permite tolerar el dolor, presumiblemente para asegurarnos de que podamos librarnos de una situación extremadamente peligrosa antes de preocuparnos por las sensaciones de dolor.
Los placebos pueden activar estas vías moduladoras del dolor descendente que involucran la sustancia gris periacueductal para causar aumentos en los niveles de opioides endógenos. Algunos estudios han encontrado que el aumento de la actividad en la sustancia gris periacueductal está asociado con el grado de analgesia placebo experimentado. Además, la administración de un fármaco llamado naloxona que bloquea los receptores donde los opioides endógenos normalmente ejercen su efecto provoca una disminución de la analgesia inducida por placebo . Por lo tanto, parece que la actividad en la sustancia gris periacueductal es un componente importante del alivio del dolor inducido por placebo.
Los placebos también afectan la actividad en las regiones superiores del cerebro como la corteza prefrontal , la amígdala y el cuerpo estriado . Los cambios en la actividad de estas áreas pueden causar alteraciones en los niveles de opioides endógenos y/o pueden implicar cambios en los estados afectivos y anticipatorios, que pueden influir en la percepción del dolor. Las conexiones entre la corteza prefrontal y la sustancia gris periacueductal parecen ser importantes para la analgesia con placebo, ya que los placebos pueden aumentar la actividad en áreas de la corteza prefrontal; esta actividad se asocia con un aumento de la estimulación gris periacueductal y la liberación de opioides endógenos. Los tratamientos con placebo también elevan los niveles de opioides endógenos en la amígdala y reducen la actividad allí. El papel más comúnmente atribuido a la amígdala implica la detección de amenazas en el entorno y la generación de ansiedad sobre esas amenazas y, por lo tanto, la actividad reducida en la amígdala puede mitigar el impacto del dolor que produce ansiedad. Los tratamientos con placebo también causan aumentos en la actividad opioide endógena y dopaminérgica en el cuerpo estriado. La actividad de la dopamina en el cuerpo estriado generalmente se asocia con el aprendizaje, la motivación y la emoción; se ha planteado la hipótesis de que el cuerpo estriado puede estar implicado en la codificación de información sobre la naturaleza gratificante del alivio del dolor y los aspectos aversivos del propio dolor y, por tanto, en el aprendizaje y la conducta asociados con la evitación del dolor.
Aunque el efecto placebo se ha explorado de manera más exhaustiva en lo que respecta al dolor, no se limita a mitigar las sensaciones dolorosas; Se ha encontrado que los placebos afectan experiencias que van desde la emoción hasta el movimiento en la enfermedad de Parkinson . En muchos casos, se cree que están involucrados los mismos sistemas discutidos anteriormente en el contexto del dolor. Por ejemplo, recibir un ansiolítico de placebo condujo a una disminución de la actividad en la amígdala en respuesta a una serie de imágenes negativas; los participantes también calificaron las imágenes como menos desagradables después de tomar el placebo. Los estudios en pacientes con enfermedad de Parkinson han encontrado que tomar un placebo que se espera que facilite el movimiento puede causar un aumento de los niveles de dopamina en el cuerpo estriado., que se asocia a mejoras en la movilidad.
Por lo tanto, parece que las áreas del cerebro mencionadas anteriormente pueden no ser específicas del tipo de efecto placebo explorado y pueden ser parte de algún circuito neuronal subyacente que media el efecto placebo en general. Sin embargo, también es probable que solo estemos arañando la superficie con la identificación de estas áreas comunes. El circuito neuronal completo del efecto placebo es probablemente más complejo que la colección de regiones descritas anteriormente, y presumiblemente incluye una base neuroquímica más compleja que solo los opioides endógenos y la dopamina. Por ejemplo, investigaciones recientes también han identificado funciones para hormonas como la colecistoquinina y la oxitocina en la respuesta al placebo.
Además, no está claro si las regiones del cerebro como la corteza prefrontal, que se activan en diferentes tipos de respuestas de placebo, se activan para cumplir el mismo propósito en cada contexto. Por ejemplo, en un contexto de dolor, la corteza prefrontal puede estar involucrada en la activación de la sustancia gris periacueductal; Sin embargo, en una situación en la que a alguien se le administra un ansiolítico placebo, la corteza prefrontal puede estar involucrada en la regulación de áreas como la amígdala. Por lo tanto, no está claro si este circuito neuronal compartido realmente funciona de la misma manera en diferentes situaciones de placebo.
Por lo tanto, continuará la investigación sobre el fenómeno del efecto placebo, por algo más que la simple curiosidad. Porque, si podemos aprender más sobre el efecto placebo y cómo está mediado por el cerebro, podemos usar ese conocimiento para predecir mejor qué pacientes podrían experimentar un gran efecto placebo y cuáles no. La capacidad de predecir la respuesta al placebo en los pacientes podría ser inmensamente valiosa y podría convertir el efecto placebo de un aspecto peculiar de la atención médica en algo que puede manipularse directamente para mejorar la eficacia del tratamiento. Y, si bien es posible que no regresemos a los días en que se daban pastillas de pan sin consentimiento, es posible que podamos evaluar mejor la eficacia de los medicamentos si somos capaces de comprender mejor la contribución que tiene el efecto placebo.
Apuesta, T. y Atlas, L. (2015). La neurociencia de los efectos placebo: conexión del contexto, el aprendizaje y la salud Nature Reviews Neuroscience, 16 (7), 403-418 DOI: 10.1038/nrn3976
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